‘Complexe problemen zijn per definitie niet op een klassieke wijze vooraf oplosbaar’ (Zuijderhoudt)
Voor het ontwikkelen van zorgketens zijn interventies nodig in de wijze waarop de zorg is georganiseerd. In dit artikel doen we een poging een aantal principes uit de complexiteitstheorie toe te passen op ketenvorming. Daarbij gaan we ervan uit dat ketenvorming betrekking heeft op veranderende complexiteit: de besturing van maatschappelijke organisaties is per definitie een complexe aangelegenheid.
In ideologische zin is iedereen voorstander van goede verbindingen tussen onderdelen van een zorgproces dat vanuit verschillende zorgaanbieders wordt geleverd. In feitelijke zin blijkt het echter lastig om te komen tot een keten waarin echt kan worden gestuurd op klantgerichtheid, doelmatigheid, effectiviteit en kwaliteit. Daarom zien velen het bestaan en functioneren van zorgnetwerken en ketenstructuren als een toenemende complexiteit in het zorgstelsel.
Samenhang
Ketenzorg richt zich op een adequate invulling van een zorgproces waarin verschillende producten en deskundigheden in samenhang worden ingericht. Criteria die daarbij gehanteerd worden zijn bijvoorbeeld aansluiten bij wensen cliënten (vraagsturing) en een doelmatige en effectieve toegang tot het zorgaanbod. Het gaat in essentie om het definiëren van vormen van integratie op het terrein van protocollen en logistiek, personeel, monitoring en capaciteitsmanagement.
Complexe systemen
In navolging van La Porte definiëren we complexiteit als de mate van differentiatie (multipliciteit), specialisatie (pluriformiteit) en verstrengeling (interdependentie binnen een besturingsmodel). De groei aan ketenstructuren verandert het speelveld in de zorg wezenlijk. Waar voorheen zorginstellingen vooral gericht waren op de dienstverlening aan de cliënt binnen de kaders en muren van de eigen organisatie, zijn dezelfde organisaties tegenwoordig aangewezen op nauwe afstemming en samenwerking met andere (keten)partners om dezelfde cliënten te bedienen. De complexiteit van een systeem wordt in algemene zin bepaald door de mate waarin het systeem in staat is informatie te verwerken.
Synergie
Waarden die bij de invulling van systemen aan de orde zijn, betreffen samenwerking, participatie, innovatie, risico nemen, betrokkenheid, teamgerichtheid, flexibiliteit, leren, proberen en verbeteren. Hierbij hebben managers een rol die verder strekt dan alleen het realiseren van synergie in de zorgketen. Ze zijn ook verantwoordelijk voor een succesvolle bedrijfsvoering in hun onderdeel. Belangrijk daarbij is het besef dat goed zicht op het functioneren van de eigen organisatie inzicht vergt in wat er voor en na je activiteiten gebeurt in de keten. Door ontwikkelingen als de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning), de CJG’s (Centra voor Jeugd en Gezin), de Brede School en marktwerking worden zorginstellingen steeds meer onderdeel van bredere verbanden. De differentiatie neemt toe door toetreding van nieuwe spelers tot het zorgdomein (buurtzorg) of door het participeren van zorginstellingen op aanpalende terreinen als welzijn, wonen, justitie en openbare veiligheid.
Samenwerking: sturing- en handelingsperspectief Om de werkelijkheid van ketens en netwerken niet als lastig en moeilijk te beschouwen, is een andere kijk nodig op het sturing- en handelingsperspectief. Vanuit een meervoudige optiek wordt de aandacht verlegd van het eigen besturingssysteem naar de relatie tussen organisaties. De samenhang wordt daarbij voorgesteld als een netwerk: een samenweefsel van op afhankelijkheid gebaseerde betrekkingen en verhoudingen tussen organisaties. Complexe natuurlijke systemen blijken gebaseerd te zijn op een aantal eenvoudige principes. In dergelijke systemen is de essentie van een centraal orgaan (management) coördineren en het overzicht houden. Macht of beheersing belemmeren de voortgang van het geheel. Wat dus nodig is zijn open systemen. Daarbij geldt dat hoe meer een systeem is gedecentraliseerd, hoe intelligenter het wordt.
Inzichten
Aan nieuwe organisatievormen lijken de volgende inzichten ten grondslag te liggen:
▪ opsplitsing van grote aanbodgestuurde organisaties in kleinere vraaggestuurde onderdelen
▪ een grotere mate van autonomie voor onderdelen in de organisatie (inclusief meer beslissingsruimte voor medewerkers lager in de organisatie)
▪ afrekenen van medewerkers en afdelingen en externe partners op hun bijdrage aan het proces van waarde toevoeging in het primaire proces
▪ inrichting van nieuwe samenwerkingsrelaties om te komen tot minimalisering van de kosten in de gehele bedrijfskolom.
Sturing
Complexiteit wordt niet zozeer veroorzaakt door het aantal variabelen, maar door de vraag hoe deze variabelen onderling met elkaar in verband staan. In een complexer wordende wereld wordt het voor een controlerend systeem steeds moeilijker om de goede keuzes te maken. Centrale sturing en voorspelbaarheid zijn dan ook geen gelukkige termen voor een complexe omgeving. Kenmerken voor besluitvorming en sturing in de door ons geschetste omgeving met veel betrokkenen (netwerken en ketens) is dat geen van de deelnemers zijn wil kan doordrukken. Macht krijgt daardoor veel meer het karakter van beschikkingsmacht (over eigen hulpbronnen), dan beheersingsmacht (om de eigen wil aan anderen op te leggen). Deze beperking van het eigen sturingsvermogen wordt problematisch als instellingen hun onderliggende besturingsprincipes niet bijstellen. Wie in netwerken en ketens wil sturen, dient tijdig en adequaat zijn machtsprincipes en instrumenten aan te passen. Zelforganiserende systemen kenmerken zich door eigen gedragspatronen en processen die hun oorspronkelijke doel mogelijk maken. In dit soort organisaties staan horizontale relaties centraal. In professionele organisaties is weinig tijd voor autoriteit. Hoe realiseer je nu eenvoud? In de eerste plaats door je prestaties af te stemmen op de wensen van cliënten. Alle zorginstellingen hebben processen. Een proces is een manier om iets op een bepaalde manier te doen. Het belangrijkste proces is dat die manier aansluit bij de wensen van cliënten.
Hoe pak je dat aan? Zorg dat professionals de noodzakelijke bronnen (informatie, technologie, bevoegdheden) beschikbaar hebben. Ruim belemmeringen op en bewaak (meetbaar) de voortgang hiervan. Concentreer je op kwaliteit, dienstverlening, kosten en vernieuwing. Zorg dus voor:
▪ bevordering van zelfsturing
▪ accent leggen op doen en ervaren
▪ organisatie-ontwerp speelser maken
▪ systemen opdelen in kleinere delen
▪ perspectieven verbreden (denken vanuit de klant).
Conclusie
Om in ketens actoren te laten samenwerken worden op dit moment drie strategieën ingezet:
▪ formuleer een missie: op basis hiervan wordt getracht om overeenstemming te krijgen over de doelen van de zorgketen
▪ organiseer overlegvormen om de kennismaking met elkaars werk te bevorderen
▪ ontwikkel een zorgketencultuur: door middel van symbolen (logo’s) wordt gewerkt aan gemeenschappelijke normen en waarden.
De verantwoordelijkheid van bestuurders in complexe ketens is om inzicht te hebben in de context waarin de organisatie zich beweegt en interventies aan te bieden die effectief bijdragen aan de oplossingen. De onderlinge afhankelijkheid en verstrengeling die het gevolg is van het ruilen van hulpbronnen noodzaakt tot interactie. Maar het aangaan van interactie met het oog op ruil dient primair niet alleen gericht te zijn op het verkrijgen van ontbrekende middelen, maar ook op het verkrijgen van inzicht. Daarin ligt ons inziens wellicht het grootste verschil met oude sturings- en handelingsperspectieven: handelen en keuzes worden niet primair vooraf bepaald vanuit het eigen machtscentrum, maar veel meer verkend, gevonden, gericht en verricht in interactie met anderen.
Verschenen in Z-netwerk nr. 5, mei 2011
Auteurs: Chris Boven en Harry Woldendorp